家庭醫(yī)生為何“簽而難約”，基層醫(yī)療瓶頸成束縛

兩年前，廣州市花都區(qū)居民丁先生在一次社區(qū)醫(yī)院義診時簽約了“家庭醫(yī)生”。隨后一年內(nèi)，他并沒有感受到“一個電話，家庭醫(yī)生到家”的便利。

“我就簽約的時候見過社區(qū)醫(yī)生，之后就再沒見過，家里孩子生病或者有什么其他檢查，我們也是直接去當?shù)氐拇筢t(yī)院。”丁先生感覺,“家庭醫(yī)生”就是個形式，所以去年他沒再續(xù)簽。

很多人對“家庭醫(yī)生”的感受與丁先生相似。

在廣州某社區(qū)門診擔任20多年全科醫(yī)生的李海霞說，國家的醫(yī)改藍圖中，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，助力分級診療的家庭醫(yī)生簽約服務（下稱“家簽”）是重要一環(huán)，但在過程中遇到重重阻礙。

據(jù)第一財經(jīng)記者了解，由于家簽服務多以社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)為載體，它所遇到的問題和困難也折射出基層醫(yī)療的短板。

簽約率與知曉率

李海霞告訴第一財經(jīng)記者，自2016年全國推行家簽，它肩負著提供國家基本公共醫(yī)療和落實分級診療制度的重任，然而各地情況各異。

在李海霞看來，目前居民對家簽政策還不夠了解，知曉率仍然偏低。向社區(qū)居民宣傳時，她多次聽到居民反問，“簽約家庭醫(yī)生到底有什么用？為什么要簽？簽了以后可以給我的健康帶來什么作用？”

據(jù)第一財經(jīng)記者走訪了解，在完成簽約率的情況下，知曉率仍然偏低頗為普遍，對于簽約效果居民也感覺冷熱不均。

在廣州市花都區(qū)天貴社區(qū)家庭醫(yī)生服務中心排隊就診的王女士告訴第一財經(jīng)記者，父母有慢性病，長期到社衛(wèi)中心問診拿藥，也非常方便；另外一位居民張女士則認為，家簽僅是“擺設”，并未獲得實質(zhì)的服務，日?？床∫彩翘^社區(qū)，直接去三甲醫(yī)院；還有的居民則根本沒有聽說過有家庭醫(yī)生。

一位在湖北某縣衛(wèi)健部門工作20余年的相關(guān)負責人告訴第一財經(jīng)記者，每年衛(wèi)健部門都會對承擔家簽工作的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行考核，具體包括簽約服務居民數(shù)量以及服務質(zhì)量等。

“其實上級衛(wèi)健部門對家簽有任務要求，我們肯定盡量去完成，目前轄區(qū)有14萬居民，簽約6萬多名，剛好能達到市衛(wèi)健部門要求的‘簽約率達40%’的標準。”李海霞說，但是區(qū)里要求簽約率能達到43%以上，目前仍存在差距。

華南某市的衛(wèi)健部門人士告訴記者，當?shù)孛磕甓紩瓿蓢蚁逻_的家簽任務量，不過實際的履約量則并不盡如人意。

“就目前來說，有的機構(gòu)層層加碼，盲目追求簽約量。但是我們的最終目的是通過簽約服務實現(xiàn)‘小病能治、大病能轉(zhuǎn)、慢病能管、未病能防’，解決醫(yī)療資源不均衡的問題。所以我們還是應將目光著力于提升簽約服務質(zhì)量。”江蘇無錫市錫山區(qū)羊尖鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)人士在聯(lián)合撰寫的一篇論文中寫道。

目前各地結(jié)合實際情況，家簽的主要服務內(nèi)容還是基本公共衛(wèi)生服務，比如為65歲以上老人、孕產(chǎn)婦、0~6歲兒童進行免費體檢，為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康管理服務等。這樣一來，普通人群的獲得感就比較弱。

“轄區(qū)居民有十幾萬人，我們不可能每個家庭的居民都一一通知以及宣傳貫徹到位，目前還只是完成了上級要求的簽約任務量。”李海霞說。

為了完成簽約指標任務，社衛(wèi)中心也會“挑時機”宣傳。“我們主要在患者看病或者就診以及舉辦一些問診活動的過程中，向居民宣傳家庭醫(yī)生政策并號召大家簽約，與此同時，還會聯(lián)合三甲醫(yī)院的專家進行問診，居民只有認可‘家庭醫(yī)生’團隊，他們才愿意簽約。”李海霞說。

需求與現(xiàn)實的差距

丁先生的愛人患有糖尿病，需要使用進口降糖藥物，他給家庭醫(yī)生打電話，卻被告知社區(qū)藥房對這類藥物使用受限，藥房并未配備。無奈，他們只能跑到離家?guī)坠锿獾娜揍t(yī)院掛號排隊開藥。

事實上，社衛(wèi)中心的藥品和診療設備使用目前還受到政策限制，對于一些居民的常規(guī)檢查以及用藥，診療處理方式仍然有限。

社區(qū)醫(yī)療中心非基藥占比沒有統(tǒng)一的標準，但會受到當?shù)卣?、醫(yī)療機構(gòu)級別等因素的影響。“我們社衛(wèi)中心的基藥占比較多。”社區(qū)醫(yī)生盧林說，比如進口的降壓藥、降糖藥等非基藥，由于社衛(wèi)中心這類藥物供應有限，有些居民只能去三甲醫(yī)院。

“這就好比打仗缺少大型裝備和彈藥一樣，光是短槍短炮，怎么能射得遠呢？目前的藥品和設備限制政策，自然就無法滿足居民更深層次以及個性化的診療需求。”盧林說，久而久之，家庭醫(yī)生會失去患者的信任。

另外，診療設備使用上也有限。“我們做夢都想要一臺CT機。”談及基層社衛(wèi)中心大型醫(yī)療設備安裝，盧林所在的社衛(wèi)中心負責人告訴第一財經(jīng)記者。該社衛(wèi)中心服務的幾公里范圍區(qū)域內(nèi)，共有20余個居委，服務人口十幾萬，轄區(qū)內(nèi)有大量65周歲以上以及慢性病患者，在技術(shù)能力方面，該中心配備進口DR診斷儀、口腔CT等設備，但是CT機、胃鏡等大型醫(yī)療設備并未配備。

“我們社衛(wèi)中心面積較小，專門預留了位置安裝64排螺旋CT，但申請了很久一直未果。”上述社衛(wèi)中心負責人說，在患者日常診療過程中，CT的使用非常廣泛。

有長期觀察基層醫(yī)療的人士指出，從定位來看，家庭醫(yī)生更側(cè)重于預防和健康管理，因此上述一系列問題，更多是基層醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀中的問題，推行家庭醫(yī)生就是基于社區(qū)等基層醫(yī)療現(xiàn)狀，從而讓醫(yī)療服務更加細致、深入、有效。該人士建議，要更好地推行家庭醫(yī)生，一方面是加強宣講教育，讓居民更好接受和理解家庭醫(yī)生機制；另一方面則是更好的醫(yī)療服務輸出，這涉及醫(yī)療資源配置，包括人力。

社衛(wèi)中心的全科醫(yī)生作為承擔健康管理和公共衛(wèi)生服務的主力，良好的服務能力有利于家簽服務質(zhì)量的提高。但在受訪的從業(yè)者看來，如果要提高家庭醫(yī)生服務能力，需要加強全科醫(yī)生培養(yǎng)力度。

在廣州市某社衛(wèi)中心全科醫(yī)生看來，眼下的人才培養(yǎng)制度也存在一些問題。無錫市錫山區(qū)羊尖鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)人士在論文中表示，壯大家庭醫(yī)生隊伍，必須有人社部門適當增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制。

中國知網(wǎng)上一份相關(guān)論文對湖南省長沙市9個縣（市、區(qū)）的常住居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們在考慮簽約時會重點關(guān)注家庭醫(yī)生職務的高低和單位的好壞，“家庭醫(yī)生的技術(shù)水平越高及診療效果越好，居民簽約的概率也越大”。

（應受訪者要求，文中李海霞、盧林為化名）

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